DISFUNCION  DIAFRAGMA  PELVIANO

C O N S U L T O R I O   V I R T U A L

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

13)   CIRUGÍA BURCH  VS., HAMACA SUB URETRAL. CALIDAD DE VIDA (QoL). EVALUACIÓN.

Contreras Ortiz, Óscar; Coya Núñez, Feliciano; García, Graciela B.

 INTRODUCCIÓN.

 Hasta hace pocos años los criterios de curación, de las cirugías reparadoras de Piso Pelviano estaban vinculados fundamentalmente a la reposición anatómica del prolapso genital, o a la desaparición o mejoría del síntoma incontinencia orina. En el momento actual, si bien no existe un criterio universalmente aceptado de curación en el tratamiento quirúrgico de las Disfunciones del Piso Pelviano, se considera como adecuados los Cuestionarios validados de Calidad de Vida en el pre y postoperatorio, ya que demuestran el verdadero resultado de la cirugía sobre la calidad de vida de la paciente.

La incorporación de cuestionarios de calidad de vida (QoL), a la práctica clínica, puede ayudar al especialista a obtener información, del impacto de la enfermedad, además de la respuesta al tratamiento, mediante la percepción de salud.

Permite al medico identificar y priorizar los problemas mas importantes para el paciente, detectar los ocultos, y los cambios clínicos, facilitando la toma de decisión quirúrgica de la incontinencia de orina de estrés⁽¹⁾.

El enfoque con lleva diferentes técnicas que no se ajustan a un patrón único sino que deben seleccionarse con la consideración integral de la enferma.

Norton en 1988 ⁽²⁾ confirma que la incontinencia urinaria afecta en forma diferente a la mujer joven que a la de mayor edad y que no hay correlación entre los síntomas y el grado de afectación de la paciente.

Para valorar la calidad de vida se utilizan cuestionarios que se pueden clasificar en genéricos y específicos.

En los genéricos se valora el modo en que afecta la enfermedad al bienestar general del paciente, pero sin preguntas específicas por lo que su sensibilidad es menor. Los más utilizados son el Euro-QoL y el SF-36 Health Survey ⁽³⁾.

Los cuestionarios específicos miden la percepción que posee la paciente sobre condiciones específicas relacionadas con el impacto en su calidad de vida.

Los test más utilizados y validados internacionalmente, hasta el momento son el Incontinence Quality of Life I-QoL y el King's Health Questionnaire, ambos validados en castellano ⁽⁴⁾. Este último se encuentra entre los más recomendados, está diseñado para ser auto administrado y analiza nueve dominios en 21 ítems.

Pero con frecuencia, los cuestionarios QoL, relacionados con la salud son largos, y contienen un gran número de items, requiriendo un tiempo excesivo, lo que limita su incorporación a la práctica clínica, es por ello que actualmente dichos cuestionarios se dividen en cortos y largos, pagando los cortos el tributo de menor información.

En un trabajo anterior ⁽⁵⁾ observamos que las pacientes que consultan por incontinencia de orina sin prolapso genital, se ven mas afectadas a nivel de su cuestionario de calidad de vida, que las pacientes con prolapso genital sin incontinencia de orina, independientemente del grado de prolapso.

El análisis global de los 9 dominios, mostró que el 45.5%, de las pacientes presentan una alteración moderada a mucha de su calidad de vida debido a su incontinencia. Los resultados del dominio genérico del formulario, considera que su salud esta afectada en el 46.9%(113/242), contrastando con el de impacto de la incontinencia de orina que considera una afectación del 76,03%(184/242).

De lo antedicho se desprende que los dominios evaluados expresan el grado de afectación de su patología, en su calidad de vida, el cual es indispensable y complementario de lo observacional del profesional actuante.

 OBJETIVO.

 Análisis de la calidad de vida (CV.). Pre y Post Cirugía de Burch vs., Hamaca Sub Uretral (Sling).

 MATERIAL Y MÉTODOS.

 El presente estudio se  realiza en el periodo comprendido 2004 a 2007, en la sección de Uroginecologia del Hospital de Clínicas José de San Martín. Fueron estudiadas 60 pacientes con incontinencia de orina de estrés (IOS.), de las cuales 30 fueron operadas con la técnica propuesta por Burch⁽⁶⁾, y las 30 restantes con la técnica de Hamaca Sub Uretral Media (Sling), con prótesis de polipropileno monofilamento macro poro.

A todas las pacientes se les efectuó historia clínica completa, orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología asociada, mediante la realización de un examen clínico general, examen pélvico completo (clasificación anatómica, hipermovilidad y funcional), evaluación anal, examen neurológico básico, test de incontinencia de decúbito dorsal y de pie, solicitud de exámenes complementarios (estudio uro dinámico completo), y entrega de cuestionarios, uro ginecológico y el cuestionario de calidad de vida, del  King’s College Hospital, que fue completado al finalizar la primer consulta, y el post operatorio a los tres meses de operada.

El cuestionario se encuentra dividido en tres secciones, con nueve dominios y 21 items: - Sección I: Dos dominios genéricos de percepción de la salud en general.-Sección II.: Siete dominios específicos de, Limitación Roles, Limitaciones Físicas, Limitaciones Sociales, Relaciones Personales, Emociones, Sueño - Energía y Medición de Gravedad. –Sección III: Evaluación subjetiva, de los problemas vesicales.

Cada respuesta esta representada con un valor numérico que varia de  0 (sino hay afectación de calidad de vida), a 100 (afectación máxima de la calidad de vida). El análisis del resultado de la encuesta puede ser individual, para cada uno de los nueve dominios, o global de todos los dominios.

Criterios de inclusión:

·         Pacientes con incontinencia de orina.

·         Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.

·         Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).

Criterios de exclusión. :

·         Deterioro Cognitivo.

·         Demencia.

·         Trastornos Psicóticos.

·         Enfermedades Neurológicas.

·         Enfermedades Oncológicas.

 Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05, Media(x), Desvio Estándar, Mediana, Rango Intercuartilico y Ancova.

 RESULTADOS

 Se evaluaron 60 pacientes  con disfunción del piso pelviano, cuya edad promedio para el Grupo 1, fue de 56,8 DS 13,4 (41 - 73 años), para las 30 pacientes operadas con Burch, y para el Grupo 2, de 30 pacientes operadas con Hamaca Sub Uretral, fue de 56,8 DS 13,6 (41-77 a.); el promedio de paridad fue 2,4 DS 1,4 (1 - 7 partos),  y el tiempo de menopausia 13,8 DS 11,8 (1 - 48 años), para ambos grupos.

En la tabla 1 se muestra la descripción de los resultados del score basal o preoperatorio, de cada uno de los dominios según el tipo de  tratamiento recibido.

Tabla 1.  

* n° de pacientes en el Grupo Burch: 19, n° de pacientes en el Grupo Sling: 17      

En el Gráfico 1, muestra el score basal de todos los dominios según el tipo de tratamiento recibido.

Grafico 1  

1. Tabla 2 A: Percepción de la salud general

 *ANCOVA F-test =1.80, grados de libertad =1;55, p-valué = 0.186.     

2. Tabla 2 B: Impacto de la incontinencia.

 *ANCOVA F-test =0.06, grados de libertad = 1;55, p-valué =0.810. 

3. Tabla 2 C: Limitaciones en los roles.

*ANCOVA F-test ≈0.00, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.947. 

4. Tabla 2 D: Limitaciones físicas.

 *ANCOVA F-test = 0.48, grados de libertad = 1;54, p-valué = 0.491. 

5. Tabla 2 E: Limitaciones sociales.

*ANCOVA F-test = 0.02, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.883. 

6. Tabla 2 F: Limitaciones personales.

 *ANCOVA F-test = 0.18, grados de libertad = 1;28, p-valué = 0.678.

7. Tabla 2 G: Emociones.

 *ANCOVA F-test = 0.14, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.708. 

8. Tabla 2 H: Sueño/Energía.

*ANCOVA F-test = 1.49, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.227.           

9. Tabla 2 I: Medición de la gravedad.

 *ANCOVA F-test ≈ 0.00, grados de libertad = 1;54, p-valué = 0.993.

 DISCUSIÓN.

El análisis de los resultados de los cuestionarios de calidad de vida pre operatorios en ambos grupos con incontinencia de orina de estrés, no mostró diferencias significativas, en ninguno de los nueve dominios, lo que permitiría confirmar la homogeneidad de la muestra.

El mayor impacto sobre la QoL., se observo en el dominio genérico incontinencia de orina (Burch 71,3 DS 24,8, y Sling 78,2 DS 25,6).

Desde el punto de vista de los dominios específicos, el mayor impacto en la QoL., se observo, en limitación de roles (Burch 62,1 DS 29,8, Sling 77,0 DS 23,7); limitaciones físicas (Burch 60,1 DS 28,5, Sling 72,4 DS 27,2), y emociones (Burch 61,3 DS 27,6, Sling 62,8 DS 26,9).

La comparación de los resultados pre operatorio, y post operatorios, no mostraron diferencias significativas a nivel de la calidad de vida, en todos los dominios, en ambas técnicas utilizadas.

Esto permitiría considerar dichos procedimientos como validos en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés.

Si observamos diferencia significativa p = < 0,05 de los resultados post operatorios vs., pre operatorios en todos los dominios en las dos técnicas utilizadas. 

Si comparamos los resultados de la técnica de Burch Vs., Sling, observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas en referencia a la percepción de su bienestar o malestar de la paciente, expresados a través del cuestionario de calidad de vida utilizado.

Esto se refleja en el análisis estadístico, mediante el ANCOVA F-test, grados de libertad, y p-valué, efectuado en los nueve dominios.

En referencia al análisis del promedio de las diferencias post tratamiento, observamos la persistencia en grado leve en algunos dominios, lo que significaría la posibilidad de factores intercurrentes ajenos a la causa especifica del tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA.

1.- Gjrop, T.; Hendriksen, C.; Lun(Gjrop, T d, E.; Stromgard, E. A study of the attitudes of elderly people to physical symptom. J. Chron. Dis.; 1987, 40:1095-1098).

2.- Norton, P. A.; Mac Donald, L. D.; Sedgwick, P. M.; Stanton, S. L. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency and urgency in women. Br. Med. J. 1988; 297: 1187-1189).

3.- Jordi, A.: Cuestionario de Salud SF-36. Versión Española 1.4 (Junio de 1999.)

4.- Kelleher Cj, Cardozo LD, Khullar V. The impact of urinary incontinence on quality of life. Neurourol Urodyn.1993; 12:388.

5.- Contreras Ortiz, O; Coya Nuñez, F.: " Calidad de vida en la incontinencia de orina".  Obst. y Ginec. Lat. Americ. 2004; 62: 27-32. http://disfuncionpisopelviano.com

6.- Burch, JC.: Urethrovaginal fixation to Cooper`s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapsed. Am J Obstet Gynecol 81-281, 1961.

Prof. Tit. Oscar CONTRERAS ORTIZ;  Dr. Feliciano COYA  NÚÑEZ; Uroginecología, Dpto. Toco ginecología, "Hosp.Gral. José de San Martín".

 INTRODUCCIÓN.

             La disfunción y/o incompetencia del diafragma pelviano y  sus consecuencias, son  atribuidas a  la lesión  anatómica y/o funcional de  los  elementos  musculofasciales y ligamentos que lo constituyen^{(1, 2, 3)} ; disfunción que constituye una de las principales causas en la fisiopatología del prolapso genital (salida de la vagina y/o útero por el introito vaginal) cuya verdadera incidencia, es difícil de establecer debido a la falta de uniformidad en la evaluación de los elementos incompetentes y su consecuencia el prolapso con o sin incompetencia esfinteriana.

            El prolapso de cúpula vaginal se presenta con una frecuencia que oscila entre el 0,2 % y el 4,3 % según diferentes series ^{( 4, 5)}. Pfaneuf ⁽⁶⁾ observa una frecuencia del 0,6 % luego de 5.554 operaciones ginecologicas  y Hoffmeister ⁽⁷⁾ del 0,2 % luego de 1.500 histerectomías vaginales. En nuestra serie histórica hallamos una frecuencia del 2 % ⁽⁸⁾.

            Muchas causas están involucradas en la etiología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, los mismos se encuentran detallados en el cuadro 1.

 Cuadro 1.

Causas etiológicas de la disfunción del Diafragma Pelviano y/o mecanismo esfinteriano.
 

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal congénita y/o crónica y las lesiones anatómicas de tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno y sistema nervioso central y periférico, agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro, hacia el hiato genital, produciendo el aumento del diámetro de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal, alterando su competencia así como también la  función del mecanismo esfinteriano⁽⁹⁾.

            Beck ⁽¹⁰⁾ en 1983, establece que el 50 % de las multíparas posee cierto grado de relajación pelviana y que el 10 al 20 % posee síntomas y requieren tratamiento.

            Los síntomas más frecuentes son : Sensación de peso, dolor dorso lumbar, dolor inguinal bilateral, dispareunia, dificultad sexual, ulcera de decúbito, protruccion vaginal anterior (síntomas urinarios, incontinencia de materia fecal, retención de orina, infección urinaria), protruccion vaginal posterior ( dificultad micción y/o defecación, constipación).

            Para el  tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal de tercer grado, se han desarrollado diversidad de técnicas, tanto para la vía abdominal, vaginal y combinada, todas ellas con diferentes resultados, probablemente debido a diferencias en sus objetivos.  Razón por la que nosotros creemos que en todo tratamiento quirúrgico se debe cumplir los siguientes objetivos:

a)      Restauración de la lesión anatómica diagnosticada.

b)      Restauración del órgano involucrado.

c)      Restauración de la función.

d)      Utilización de elementos útiles y duraderos para la plástica.

             De lo expuesto surge la importancia del diagnostico de las lesiones asociadas ocultas para su posterior corrección quirúrgica y de esta manera poder lograr los objetivos antes mencionados. 

OBJETIVO. 

            El objetivo del presente trabajo es el análisis de los resultados alejados de la colposacropexia con malla de politetrafluoretileno expandido (E-PTFE), en el tratamiento el prolapso genital.. 

MATERIAL Y MÉTODO. 

            Se evaluaron los resultados de 34 pacientes operadas de prolapso genital de cúpula mediante la técnica de colposacropexia con malla E-PTEF. (Shaw 1948), en la Sección de Uroginecologia de la Division Ginecologia del Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”. 

            La metodología diagnostica pre-operatoria empleada fue la siguiente:

            a) Anamnesis dirigida.

            b) Valoración anatómica del prolapso genital.

            c) Determinación de la hipermovilidad de la pared anterior (Q-tip).

            d) Valoración dinámica de la función del diafragma pelviano. ⁽¹¹⁾.

            e) Pruebas de competencia uretral.

            f) Estudio Urodinamico, en todas las pacientes con síntomas urinarios.

             La terminología utilizada en él diagnostico uroginecologico es la publicada por la Sociedad Internacional de la Continencia ⁽¹²⁾.

            En el tratamiento del prolapso genital, se utilizo la técnica quirúrgica  de la Colposacrosuspencion similar a la descripta por Shaw en 1948, con algunas modificaciones, a) individualización de la parte más prominente del prolapso y/o cicatriz de cúpula con 2 pinzas Allis, b) cierre del fondo de saco de Douglas con suturas concéntricas antero posteriores por dentro de los ligamentos sacros, c) fijar el extremo distal de la malla al punto mas declive del prolapso de cúpula y d) peritonizacion de la prótesis, para evitar la formación de hernias internas.  Esta técnica fue utilizada en forma individual en 19/34 (55,8 %) y asociada a otras técnicas en 15/34 (44,1 %) pacientes (Anexo histerectomía 5, Histerectomía sub total 3, Culdectomia 3, y Burch 4 pacientes).

            Las cirugías ginecologicas previas, que presentaron las pacientes estudiadas fueron: Cirugías vaginales 35,3 % (12/34), cirugías abdominales 70,6 % (24/34), y cirugías combinadas 8,8 % (3/34) (Cuadro 2). 
Cuadro 2.

 Distribución de las cirugías previas. 

A todas las pacientes participantes del estudio, les fue explicado el procedimiento, para la obtención del consentimiento informado. Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05. 

RESULTADOS. 

            La edad promedio en las 34 pacientes estudiadas fue 58,8 ± 0,2 (37-76 años); paridad 2.4 ±1,4 (1-7 partos), y tiempo de menopausia 13,8 ±11,8 (1- 43 años). 

            La distribución de las pacientes según diagnostico de lesión anatómica y tipo de incontinencia se muestra en el cuadro 3.

Cuadro 3.

Distribución de pacientes según lesión anatómica y tipo de incontinencia.

La evolución alejada de las 34 pacientes del presente estudio fue de 52 ± 24,5 (24 a 85 meses), en la misma observamos curación del prolapso de cúpula en el 94,1 % y recidiva en el 5,8 % de las pacientes, a pesar del retiro de cuatro prótesis o mallas..

Observamos también diferencias significativas en la comparación del defecto anatómico pre quirúrgico versus el post quirúrgico (Defecto anterior 32,3 %, defecto central 5,8 %, y defecto posterior 32,3 %) (p = < 0,05). Los síntomas urinarios, IOS., y IOM., mostró cambios significativos en el post operatorio (p = < 0,05), no asi en las pacientes con  IOU, y IMF. (NS.).

            El análisis pre quirúrgico de la función del diafragma pelviano mediante la clasificación funcional muestra que 32/34 (94,1 %) pacientes presentan disfunción pelviana del diafragma pelviano clasificada de 0 - 2, estos resultados mostraron discreta mejoría posterior a la cirugía, pero sin llegar a mostrar diferencias significativas entre ambas.

            En cuanto a las complicaciones observadas en el presente trabajo, las mismas se encuentran detalladas en el cuadro 4, y se presentaron en todas las pacientes en las que por alguna razón se abrió la cavidad vaginal, también es necesario señalar que si bien se observo dispareunia en 1/34 (2,9%), todas mostraron adecuada movilidad de la cúpula.

Cuadro 4.

Distribución de las complicaciones.

DISCUSIÓN.

             La disfunción del diafragma pelviano una de las causas más importante de la fisiopatología del prolapso genital y la alta tasa de recidiva de su  tratamiento quirúrgico, con el empleo de facias y ligamentos propios de la paciente, motivo el empleo de elementos protésicos de interposición para el reforzamiento del diafragma pelviano, órgano encargado de cumplir la función de soporte de los órganos intrapelvicos y/o abdominales.           

El análisis de los resultados muestra curación en el 94,1%, y recidiva 5,8%. Las complicaciones estuvieron relacionadas a la apertura de la vagina, razón por la que recomendamos extremar cuidados en el manejo de la prótesis, y de ser posible evitar abrir vagina. 

Consideramos en base a estos resultados que es una técnica útil y segura para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, que permite la visualización adecuada de elementos nobles y la reparación de la falla paravaginal anterior utilizando elementos útiles y duraderos para la plástica, logrando con ella mejorar la función vesico uretral, función sexual, y la función del esfínter anal, la recidiva es poco probable salvo falla técnica.  

BIBLIOGRAFÍA. 

Prof. Adj. Oscar Contreras Ortiz; Dr. Feliciano Coya Nuñez. Dep., Toco ginecología - Hospital de Clínicas “ José de San Martín ”

INTRODUCCIÓN.

Durante varias décadas, gran parte de la investigación diagnostica y terapéutica de la incontinencia de orina fue limitada por los mitos existentes (causa del envejecimiento y/o menopausia, prolapso etc.) y las causas medicas como el retardo en la derivación (47 %) porque restan importancia al síntoma o la desconocen.

La falta de control vesical, constituye un problema higiénico y social en un numero importante de mujeres, como lo demuestran las cifras de prevalencia que varían de 10 - 25 % en < de 60 años y de 15 - 30 % en > 60 años ⁽¹⁾.

Es conocido la aparición de síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia de orina), en las mujeres menopausicas, que impactan negativamente en la calidad de vida además de impedirles elegir con libertad su estilo de vida por que se sienten avergonzadas, limitando sus actividades y/o reuniones sociales y si lo realizan buscan estar próximas al baño. Estos síntomas urinarios son de etiología multifactorial, poco conocidas en la actualidad, en el caso de las mujeres menopausicas son atribuibles al hipoestrogenismo, que trae consigo cambios atróficos en la mucosa vesical y/o uretral y tejidos sensibles a los estrógenos ^(2-3-4),  debido al hecho que la uretra posee receptores estrogenicos ^(5-6-7) similares a los que se encuentran en el resto del tracto genito urinario.  Parkes y Zuckerman (1931) ⁽²⁾ fueron los primeros en describir la relación cercana entre lo estructural y el desarrollo embriológico de la uretra y vagina.  También fue descripta la variabilidad del tejido uretral relacionado con el aumento de edad de la paciente, en la cual se produce aumento de: fibras musculares estriadas, tejido conectivo y disminución de la vascularización, lo que determinaría la disminución de receptores hormonales, la baja excitabilidad de la musculatura lisa y cambios en la inervación autonómica ^(8-9-10).

Pero corresponde a Salmon y col. ⁽¹¹⁾ el uso terapéutico de los estrógenos en la incontinencia de orina, a partir de entonces muchos trabajos fueron publicados ^(12--17).

En lo referente a la inestabilidad del detrusor, no secundaria a lesión del sistema nervioso central, su etiología y/o fisiopatología permanece desconocida ^(18-19) y por ende la promesa de un tratamiento eficaz y seguro seguirá sin cumplirse, hasta conocer su verdadera etiología.

Actualmente para el tratamiento de la incontinencia de orina se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores a nivel central y periférico (Estrógenos, Anticolinergicos ^(20--22), Inhibidores Prostaglandinicos ⁽²²⁾, Bloqueadores de Calcio ⁽²³⁾etc.).

En el presente trabajo utilizamos fármacos que estimulan diferentes sitios de acción (receptores), Estriol (periférico), Imipramina (central y periférico) y la Oxibutinina (periférico).

 OBJETIVOS.

 Evaluar los resultados del tratamiento medico, hormonal (estriol) individual y combinado con Imipramina u Oxibutinina, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

 MATERIAL Y MÉTODOS.

 La metodología diagnostica empleada fue Anamnesis dirigida, examen físico completo orientada a la patología de investigación, clasificación anatómica, evaluación neurológica (S2 – S4), evaluación funcional del diafragma pelviano, pruebas de competencia uretral, y exámenes complementarios, estudio urodinamico, uretrocistoscopia, diagnostico por imágenes, etc.

 Los criterios de exclusión fueron: 

-         Embarazo.

-         Afecciones clínicas (Enf. Hepática, Cistitis, Hematuria, Obstrucción).

-         Afecciones neurológicas.

-         Lesiones congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior.

-         Fármacos: Diuréticos, Inhibidores de Prostaglandinas, Antagonistas del Ca, b  Bloqueantes, etc.

-         OR. > del  10 % de la Capacidad Cistometrica Máxima.

-         Flujometria £ 10 ml/seg.

-         Pacientes > de 80 años.

-         Lesión anatómica (P.Genital y Desgarro Perineal de 3 grado).

 El tipo de tratamiento empleado, fue monodroga como tratamiento inicial para las primeras tres semanas, y tratamiento combinado en las tres posteriores, utilizando para el mismo las drogas siguientes:

Estriol uno de los estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el equivalente en crema por día en las 6 semanas.

Oxibutinina amina terciaria con acción mió trófica (relajante músculo trópico) y anestésica, posee también propiedades neurotroficas por su actividad anticolinergica y/o bloqueante antimuscarinico, a dosis de 2,5 mg. Cada 8 hrs., durante las seis semanas.

Imipramina, antidepresor triciclico de propiedades sedantes y/o hipnóticas, posee también cierto efecto anticolinergico que bloquea la recaptacion de noradrenalina por las neuronas con el incremento resultante, en su acción sobre los receptores α adrenergicos, actúa en sitios de acción central y periférico, la dosis empleada fue de un comp. de 10 mg. por día, durante las 6 semanas, equivalente al 10 % de la dosis media antidepresiva.

 La forma de forma de administración se muestra en el cuadro 1.

 Cuadro 1.

Esquemas terapéuticos según tipo de incontinencia. 

El tratamiento farmacológico fue complementado en todas las pacientes, con terapia conductual (modificación hábitos alimentarios y/o higiénicos, micción cronometrada y ejercicios del piso pelviano).

La evaluación (subjetiva) de los resultados, se realizo pre y post tratamiento a la tercera y sexta semana, se evaluaron síntomas urinarios, solicitando a la paciente cuantificara, la mejoría en relación al factor molestia, comparándolo al experimentado en la primer consulta, mediante una escala de efectividad diseñada para tal propósito: 

-         Curada: Desaparición de la signo sintomatología y/o factor molestia.

-         Buena: Cuando hubo mejoría superior al 50 %.

-         Regular: Cuando hubo mejoría inferior al 50%.

-         Nula: Cuando la signo sintomatología permaneció sin cambios o empeoraron. 

También se utilizaron cuestionarios para la evaluación objetiva de la frecuencia y episodios de incontinencia. La variable seguridad fue evaluada por los efectos adversos y  el grado de tolerancia: 

-         Excelente: El paciente no presento ningún tipo de intolerancia.

-         Buena: La intolerancia fue leve y no obligo a modificar el tratamiento, ni requirió    medicación sintomática.

-         Regular: La intolerancia fue moderada, obligó a reducir la posología y requirió     medicación sintomática.

-         Mala: Cuando la intolerancia fue severa, obligó a suspender el tratamiento y excluir al paciente del presente trabajo clínico.

Todas las pacientes involucradas en este estudio, dieron su consentimiento de acuerdo a los enunciados en la declaración de Helsinki.  Este trabajo fue aprobado por el comité de ética.

El análisis estadístico fue realizado con el Student's t-test y el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05. 

RESULTADOS. 

Se estudiaron  262 pacientes, cuya edad promedio fue 59,4±12 (40-80 años), con un promedio de paridad de 2±1.7 (1-9 partos) y un tiempo de menopausia de 13,8±11,2 años (1- 40 años).

Una vez completada la evaluación y llegado al diagnostico se las agrupo según tipo de incontinencia, correspondiendo a la Incontinencia de Orina de Stress (IOS) 38,2% (100/262); para la Incontinencia de Orina de Urgencia (IOU) 30,9% (81/262); y para la Incontinencia de Orina Mixta (IOM) 30,9% (81/262). (Cuadro 2).  

Cuadro 2.

Distribución de la pacientes de acuerdo al tipo de incontinencia de orina. 

 La respuesta al tratamiento se observo a partir de la tercera semana, los resultados que analizaremos en el presente trabajo son los observados en la sexta semana de tratamiento, resultados subjetivos y/o factor molestia de la paciente.

La casi totalidad de las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70 %).

Todas las pacientes mostraron una mejoría del 90 %, en cuanto a las variables urgencia, frecuencia y episodios de incontinencia, comparadas con la basal y/o pre tratamiento  (p= < 0,05).

En el cuadro 3, se muestran los resultados del tratamiento de acuerdo al tipo de incontinencia y el tipo de tratamiento, observando que en el grupo de pacientes con IOS., el 69,6 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 77,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; las pacientes con IOU., observamos que el 75 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 86,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; y en las pacientes con IOM., observamos que el 57,2 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 84,4 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado, observando diferencia significativa p = <0,05 en la comparación del grupo con monodroga versus el tratamiento combinado, en los tres tipos de incontinencia.

Cuadro 3.

Distribución de las pacientes según tipo de incontinencia y respuesta al tratamiento. 

* p = < 0,05                                   

El análisis de la variable tiempo de menopausia, mostró respuesta favorable al tratamiento en las < de 21 años, no asi en > 21 años de tiempo de menopausia (NS). La variable Q-Tip, mostró respuesta favorable al tratamiento para el grupo negativo versus el grupo Q-Tip., positivo (NS).

En cuanto a la evaluación de seguridad del tratamiento, observamos los siguientes efectos adversos que se muestran en el cuadro 4, correspondiendo para el Estriol ovulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

Cuadro 4.

Efectos adversos observados.

DISCUSIÓN.

 La respuesta favorable al tratamiento en el presente trabajo, creemos es producto de la sumatoria de modificaciones logradas por el tratamiento conductual (Ejercicios perineales, rehabilitación vesical, y biorretroalimentacion), y farmacológico (Estriol, imipramina, oxibutinina). El Estriol mejoraría los factores de cierre esfinteriano intrínsecos y extrínsecos (presión de cierre uretral, presión de transmisión) y la función del diafragma pelviano. La Imipramina por su acción central y periférico mejoraría el cierre uretral, por estimulación de los receptores µ adrenergicos y la relajación del detrusor por  efecto bloqueante muscarinico y/o efecto colinergico.  La Oxibutinina por su acción mió trófica y neurotrofica favorecería el almacenamiento de orina, disminuyendo la frecuencia, urgencia y los episodios de incontinencia.

Todas las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70%), así como también todas las pacientes mostraron una mejoría del 90%, en las variables urgencia, frecuencia, y episodios de incontinencia.

Los resultados de mejoría Ê 50%, para el grupo de pacientes con IOS., fue de 69,6 % pacientes con monodroga, y de 77,5 % para el combinado; IOU., fue de 75 % pacientes con monodroga, y de 86,5 % para el combinado; y IOM., fue de 57,2 % pacientes con monodroga, y de 84,4 % para el combinado, observando diferencia significativa (p=0,05), en los tres tipos de incontinencia al comparar el tratamiento con monodroga versus el tratamiento combinado.

La evaluación de seguridad del tratamiento, mostró bajo porcentual de efectos adversos:  Estriol óvulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

A la luz de los resultados de mejoría obtenidos 77,5 % para IOS., 86,5 % para IOU., y 84,4 % para IOM., par el tratamiento combinado y los resultados de eficacia y seguridad encontrados, nos avalan para proponer este tipo de tratamiento combinado poli modal, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

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Contreras Ortiz, Óscar; Coya Núñez, Feliciano.

INTRODUCCIÓN.

La calidad de vida, en pacientes con disfunción del piso pelviano se encuentra alterada, en cuanto a su actividad de interrelación, social, psicológica, ocupacional, domestica, sexual, etc., hechos que motivan, que su nuevo estilo de vida se organice en función de la cercanía de toilettes y enseres (cosméticos, higiénicos, etc), como así también evitar situaciones potencialmente embarazosas, que pongan en evidencia la disfunción que padecen, que les produce fobias, vergüenza social, y discapacidad funcional.

La incorporación de cuestionarios de calidad de vida (QoL), a la practica clínica, puede ayudar al clínico y al propio paciente, a obtener información, estandarizada del impacto de la enfermedad, además de obtener información de la respuesta al tratamiento, mediante la percepción de salud. Permite al medico identificar y priorizar cuales son los problemas mas importantes para el paciente, detectar problemas ocultos, valorizar y monitorizar la respuesta al tratamiento y a los cambios clínicos, facilitar la toma de decisiones, mejorar la relación y comunicación entre el medico y el paciente, mejorando la calidad de la asistencia sanitaria.

Con tal motivo el enfoque medico de este padecimiento conlleva diferentes modalidades terapéuticas si consideramos las esferas mas deterioradas. Estas modalidades no se ajustan a un patrón único sino que deben estipularse con la consideración integral de la enferma. Por otro lado existen mitos en el imaginario social que poco ayudan a estas pacientes, como ser la creencia de que la incontinencia es normal en la tercera edad ⁽¹⁾.

Norton en 1988 confirma que la incontinencia urinaria afecta en forma diferente a la mujer joven que a la de mayor edad y que no hay correlación entre los síntomas y el grado de afectación de la paciente ⁽²⁾.

Para valorar la calidad de vida en los pacientes se utilizan cuestionarios que básicamente se pueden clasificar en dos grupos: genéricos y específicos.

En los genéricos se valora el modo en que afecta la enfermedad al bienestar del paciente, pero no contienen preguntas específicas por lo que su sensibilidad es menor. Los más utilizados son el Euro-QOL y el SF-36 Health Survey ⁽³⁾.

Los cuestionarios específicos pretenden medir la percepción que posee la paciente sobre condiciones específicas relacionadas con el impacto de la disfunción en su calidad de vida.
Los test más utilizados hasta el momento son el Incontinence Quality of Life I-QOL y el King's Health Questionnaire, ambos validados en castellano ⁽⁴⁾. Este último se encuentra entre los mas recomendados, está diseñado para ser auto administrado y analiza en 21 ítems. Pero con frecuencia, los QoL, relacionados con la salud son largos, y contienen un gran numero de items, y requieren un tiempo suficiente, lo que condiciona su incorporación a la practica clínica. Razón por la que el interés de las investigaciones se centra sobre como hacerlos mas cortos y fáciles de utilizar.

En un trabajo anterior⁽⁵⁾ observamos que las pacientes con incontinencia de orina sin prolapso genital presentan mayor alteración en la calidad de vida (moderadamente a mucho 52.9%) que las pacientes con prolapso genital (36.2%). El análisis global de los 9 dominios, mostró que el 45.5%, de las pacientes presentan una alteración moderada a mucha de su calidad de vida debido a su incontinencia. Los resultados del aspecto genérico del formulario, considera que su salud es buena a muy buena en el 46.9%(113/242), contrastando con la variable genérica (grado de afectación) donde 76,03%(184/242), de las pacientes considera, que su calidad de vida esta afectada de moderadamente a mucho.

De lo antedicho se desprende que a veces el mejor diagnostico clínico puede no finalizar en la mejor propuesta terapéutica para la paciente.

 OBJETIVO.

El objetivo del presente estudio fue el análisis de la calidad de vida, en pacientes con disfunción del piso pelviano, utilizando el cuestionario del King’s  College Hospital diseñado en 1993.

MATERIAL Y METODOS.

El presente estudio se  realiza en el periodo comprendido 2003 a 2004, en la sección de Uroginecologia del Hospital de Clínicas José de San Martín.

La evaluación de la disfunción del piso pelviano, se realiza mediante una metodología diagnostica, en la que primeramente se confecciona una historia clínica uroginecologica, orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología asociada, mediante la realización de una evaluación clínica completa, clasificación anatómica y funcional del diafragma pelviano, solicitud de exámenes complementarios, y entrega de cuestionarios, uroginecologico y el cuestionario de calidad de vida, del  King’s College Hospital. El mismo se encuentra dividido en tres secciones: - Sección I: Percepción de la salud en general.-Sección II.: Limitación roles, físicas, sociales, personales, emociones, sueño, energía y medición de gravedad. –Sección III: Evaluación subjetiva, de los problemas vesicales.

El cuestionario incluye un total de veintiuna preguntas, en nueve diferentes dominios y /o ítem, cada respuesta esta representada con un valor numérico que varia de  0 (sino hay afectación de calidad de vida), a 100 (afectación máxima de la calidad de vida). El análisis del resultado de la encuesta puede ser individual, para cada uno de los nueve dominios  y /o ítem, o global de todos los ítem.

Para la evaluación global de los resultados utilizamos la escala de puntuación:

·        No aplicable                                               

·        No le afecta                                              0   puntos

·        Le afecta poco                                1 – 300   puntos

·        Le afecta moderadamente          301 – 600   puntos

·        Le afecta mucho                         601 – 900   puntos

Criterios de inclusión:

·        Pacientes con incontinencia de orina.

·        Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.

·        Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).

Criterios de exclusión. :

·        Deterioro Cognitivo.

·        Demencia.

·        Trastornos Psicóticos.

·        Enfermedades Neurológicas.

Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05, Media(x), Desvio Estándar, Mediana, Rango Intercuartilico y Ancova.

RESULTADOS

Se evaluaron 198 pacientes  con disfunción del piso pelviano, cuya edad promedio fue de 60,3 ± 13,4 (24 - 90 años) ), la paridad 2,4 ± 1,4 (1 - 7 partos), y el tiempo de menopausia 13,8 ± 11,8 (1 - 48 años). La mediana de edad fue de 60 años. En la tabla 1 se hace la descripción de la población según motivo de consulta, donde el Grupo 1: 103 con Incontinencia Urinaria mas Prolapso Genital (IO+PG), Grupo 2: 63 con Prolapso Genital mas Doble Incontinencia Urinaria y Anal (PG c/DI), Grupo 3: 22 con Prolapso Genital (PG), y Grupo 4: 10 con Prolapso Genital mas Incontinencia Anal (PG+ IA).

Tabla 1.

Distribución pacientes según motivo de consulta. 

 En la tabla 2, se muestra los resultados del análisis estadístico, observando que el mayor grado de afectación correspondió, al dominio genérico de impacto de la incontinencia (73,8±26,0), seguido de los dominios específicos, de limitación de roles (64,5±29,7), y limitación física (63,2±28,9). así también observamos que en el dominio relaciones personales el 41,4 % de los casos el score no fue aplicable.

 Tabla 2. Promedio, desvio estándar (DS), mediana, y rango intercuartilico [RI], del score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida del King` Health Questionnaire. 

*   nº de pacientes: 194

** nº de pacientes: 116. En un 41,4 % de los casos (82), el score no fue aplicable.

 En el grafico 1, se muestra la distribución de las pacientes según grado de afectación, observando que el mayor grado de afectación corresponde al dominio genérico de impacto de la incontinencia (73,8±26,0), seguida por los dominios específicos de limitaciones físicas y limitación de roles.

 Gráfico 1: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida. 

El análisis global de los resultados mostrados en el cuadro 2 y el grafico 1, muestra que la escala de puntuación promedio corresponde a 491 puntos, resultado que indica que la calidad de vida de estas pacientes esta afectada moderadamente.

 En la tabla 3, se muestran los resultados del análisis estadístico, según motivo de consulta divididos en 4 grupos, en la que observamos que el mayor grado de afectación correspondió al dominio genérico, impacto de la incontinencia de los 4 grupos, correspondiendo la mayor alteración de la calidad de vida al grupo 2 (77,1 ± 24,8), seguido por el grupo 1 (75,1 ± 25,0), así también el análisis de los dominios específicos mostró, que el mayor grado de afectación correspondió a la limitación de roles del grupo 2 (71,0 ± 28,9), seguida por el grupo 1 (66,3 ± 27,6); seguida del dominio limitaciones físicas del grupo 1 (65,5±28,3), y grupo 2 (65,0 ± 27,4).

 Tabla 3: Promedio y desvío estándar (D.S.) del score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de vida según motivo de consulta 

 * n° de pacientes en el Grupo 1: 102, n° de pacientes en el Grupo 2: 60.

**  n° de pacientes en el Grupo 1: 61, n° de pacientes en el Grupo 2: 35, n° de pacientes en el Grupo 3: 16, n° de pacientes en el Grupo 4: 4. En un 41.4% de los casos (82) el score no fue aplicable.

 En la grafico 2, se observa la distribución de los pacientes según motivo de consulta y grado de afectación, correspondiendo al grupo 2 el mayor grado de afectación en cinco dominios, impacto de la incontinencia (77,1±24,8), limitación de roles (71,0±28,9), medición de gravedad (54,0±30,9), limitaciones sociales (48,5±31,7), y sueño y energía (47,3±30,5). Al grupo 1 correspondió los otros cuatro dominios, limitaciones físicas (65,5±28,3), emociones (59,7±27,4), relaciones personales (53,6±34,2), y percepción de la salud general (46,6±24,5).

 Gráfico 2: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida según los grupos de motivo de consulta. 

 El análisis global de los resultados mostrados en el cuadro 3 y el grafico 2, muestra que la escala de puntuación promedio para el grupo 1 fue de 511,7 puntos, al grupo 2 correspondio 510,4 puntos, al grupo 4 correspondio 425,1 puntos y al grupo 3 correspondio 369,5 puntos, resultados que indican que la calidad de vida de estas pacientes, en los cuatro grupos esta afectada moderadamente.

 En el grafico 3, se muestran los resultados del análisis estadístico, según grupo de edad (≤ 45 años Vs > 45 años), no encontrando diferencia significativa en ambos grupos.

 Gráfico 3: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida según los grupos de edad

 En la tabla 4, se muestra los resultados del análisis global de todos los dominios del QoL., en la que observamos que solo al 19,7 % (39/198), de las pacientes no la afecta su disfunción, versus el 80,3 % ( 159/198), de las pacientes que si tienen algún grado de afectación.

 Tabla 4.

Análisis global de todos los dominios de QoL. King’s College Hospital.

 DISCUSIÓN.

 El análisis de los resultados observados, muestran que el mayor impacto sobre la QoL., de las disfunciones del piso pelviano, fue en el dominio genérico de impacto de la incontinencia (73.8±26,0), seguido de los dominios específicos, de limitación de roles (64,5±29,7), y limitación física (63,2±28,9). Así también consideramos que las preguntas del ítem Relaciones Personales, no fueron contestadas en primera instancia por 41,4 % (82/198), de las pacientes, lo que explicaría de alguna forma él porque del ocultamiento y/o retardo en la consulta de su problema. 

 En el análisis de los resultados según motivo de consulta, observamos que el mayor grado de afectación correspondió al dominio genérico impacto de la incontinencia del grupo 2 (77,1±24,8), y grupo 1 (75,1±25,0). así como también el mayor grado de afectación del dominio especifico, correspondió a limitación de roles del grupo 2 (71,0±28,9), seguida por el de limitación física del grupo 1 (65,5±28,3).

 Los resultados observados en el análisis global de todos los dominios del QoL., muestra que la escala de puntuación promedio corresponde a 491 puntos, resultado que nos indica que la calidad de vida de estas pacientes esta afectada moderadamente. Como así también observamos que la escala de puntuación global promedio por motivo de consulta, el mayor grado de afectación correspondió al grupo 1, que fue de 511,7 puntos, al grupo 2 correspondió 510,4 puntos, al grupo 4 correspondió 425,1 puntos y al grupo 3 correspondió 369,5 puntos, resultados que indican que la calidad de vida de estas pacientes, en los cuatro grupos también estaba afectada moderadamente.

 El análisis estadístico de la mediana y rango intercuartilico, según motivo de consulta mostró resultados similares, mayor grado de afectación en los grupos 1 y 2, comparados con los grupos 3 y 4.

 No encontramos diferencia significativa, en la comparación según grupo de edad ((≤ 45 años Vs > 45 años).

 De los resultados analizados, por dominio y/o agrupados por motivo de consulta, observamos que el mayor grado de afectación y/o mayor impacto de la calidad de vida correspondió, a los grupos 1 y 2 que presentaban alteración funcional o de incontinencia, no así en el grupo 3, pacientes con lesión anatómica (Pg), que presentaron menor grado de afectación o menor impacto en QoL, lo que explicaría de alguna forma la consulta tardía.

 De lo expuesto concluimos que solo al 19,7 % (39/198), de las pacientes no le afecta su disfunción, versus el 80,3 % (159/198), de las pacientes que si tienen algún grado de afectación, razón por la recomendamos su implementación en toda metodología diagnostica o objeto de llegar a un diagnostico completo, que favorezca en la toma de decisión terapéutica.

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9)

8)  COLPOCLEISIS PARCIAL EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PROLAPSO GENITAL

PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ; Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.

INTRODUCCIÓN.

 Las disfunciones del piso pelviano constituyen una de las patologías mas frecuentes en la mujer. Beeck, RP., y col., en 1991 refieren que el 50 % de las mujeres multíparas tienen algún grado de prolapso genital y de estos 10-20 % son asintomaticas.

Aproximadamente el 20 % de las cirugías ginecológicas mayores se debe a disfunciones del piso pelviano y el 60 % de ellas tiene mas de 60 años ⁽¹⁾.

La disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano producto de la alteración de las propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas del diafragma pelviano, atribuidas generalmente a una lesión anatómica (cuerpo perineal), y/o funcional del diafragma pelviano, disfunción que altera la topografía de los órganos abdomino pelvianos, la función esfinteriana, y la función sexual hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente.

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano juega un rol importante el embarazo y el parto distócico, por el estiramiento y/o distensión anatómica que el mismo produce, en la zona mas débil del diafragma pelviano o hiato urogenital, produciendo dos tipos de lesiones, una lesión anatómica o daño directo (cuerpo perineal), cuya gravedad esta en relación con la distocia y/o maniobra instrumental del parto, y la alteración de la función o daño indirecto, producto de la compresión y distensión del nervio pudendo, lesión que esta en relación directa al tiempo de la injuria sobre el nervio ⁽²⁾.

Lo hasta aquí expuesto mas el incremento de la presión abdominal, congénita o crónica, favorecida por la fuerza de la gravedad, y la lesión de los elementos de sostén, dinámicos y estáticos, así como la alteración del sistema nervioso central y periférico, causantes de la alteración de la capacidad contráctil del diafragma pelviano (Pubococcígeo), perdiendo su función de cincha envolvente, alterándose la tracción de los músculos que conforman el cuerpo perineal, hacia el retropubis; esta disfunción asociada al defecto lateral, expone en principio a una hipermovilidad de la pared anterior, facilitando la aparicion de incontinencia de orina de stress (IOS.), y cambios en la topografía y orientación de los órganos abdomino pelvianos, producto de la alteración de la movilidad de los órganos pelvianos, permitiendo la retroflexión del útero, el cual a su vez modifica la orientación de la fuerza resultante, de las presiones intra abdominales  hacia el hiato   urogenital, produciendo el aumento de su diámetro y/o apertura, facilitando el descenso de los órganos pélvicos por pulsion, siendo la primer causa fisiopatologica de la génesis de la hernia genital o prolapso, asociada o no a disfunción esfinteriana, síndrome de vejiga hiperactiva, y disfunción colorectal ⁽²⁾.

Luber, KM., y colaboradores en el 2001, analiza la demanda de consultas por disfunción del diafragma pelviano al año 2030, informando que la población de edad avanzada generaran mas consultas por 1000 mujeres / año, que las mujeres jóvenes (1,7 versus 18,6 consultas por 1000 mujeres año, para aquellas entre 30-39 años versus 70-79 años p=<0,05). Observando también que mientras la población mayor de edad crece en un 22%, las consultas aumentaran al 45% ^{(3, 4)}.

La lesión anatómica del diafragma pelviano, puede presentarse con una variedad diferente de lesiones anatómicas y funcionales que requieren una consideración especifica para cada caso.

En el caso del prolapso en la edad avanzada desde el año 1823 se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas entre ellas por vía vaginal:

-         Colpocleisis Subtotal de Labhardt.

-         Colpocleisis de Conill.

-         Colpocleisis a lo Karr.

-         Colpocleisis Subtotal de Neugbauer / Le Fort (1867-1877) ⁽⁵⁾.

No obstante la utilidad de las colpocleisis en los últimos 30 años fue progresivamente reemplazada por la histerectomía vaginal, principalmente por la colposacropexia o la suspensión al ligamento sacro espinoso, (Operación de Richter, introducida en USA., por Nichlson).

Tanto es así que algunos autores consideran:

“La incontinencia de orina observada es dentro un 10-24 %” (Ridley JH., Am. 1972).

“La colpocleisis Parcial ha sido superada por la Histerectomía Total Vaginal, en la reparación del diafragma pelviano”. (Cardozo, L. 1997-UK) ⁽⁶⁾.

“Es relativamente alta la incontinencia de orina de esfuerzo post quirúrgico debido a la fusión de la pared vaginal anterior y posterior”. (Cardozo, L. 1997-UK).

“Le Fort se debe utilizar cuando no existen buenas rezones para realizar otras operaciones de prolapso”. (Thompson, JD., 1998-USA.) ⁽⁷⁾.

“La colpocleisis parcial es oficialmente un procedimiento obsoleto”. (Petri, E. 2003 Alemania).

“La colpocleisis parcial es raramente utilizado” (Hilton, P. 2002 UK.).

Sin embargo algunos Centros Americanos, Europeos y Asiáticos hay reconsiderado la inclusión de la colpocleisis parcial en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital avanzado y en pacientes de mayor edad y que no mantienen ni deseen actividad sexual.

En el año 1995 Denehy, TR., y colaboradores consideran la colpocleisis parcial de Le Fort con plástica uretral tipo Kelly, en una serie de 21 pacientes de edad avanzada ⁽⁸⁾.

Por la importancia de lo expuesto, su complejidad, el impacto de sus costos en salud y el numero de fracasos terapéuticos; el estudio de la paciente con disfunción del diafragma pelviano, deberá realizarse con tecnología nueva, que facilite el estudio de la disfunción en tiempo real, a objeto de identificar patología asociada u oculta. 

OBJETIVOS.

 Valorar la incorporación de la colpocleisis parcial en el tratamiento del prolapso genital en la paciente de edad avanzada, y comparar sus resultados con la histerectomía vaginal.

 MATERIAL Y METODOS.

 La metodología diagnostica deberá estar orientada y dirigida al problema con objetivos claros y concretos, a objeto de clarificar el síntoma y determinar la etiología y fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano:

-         Evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer.

-         Clarificar el síntoma.

-         Demostrar la disfunción del diafragma pelviano (anatómico-funcional).

-         Determinar su etiología y fisiopatología.

-         Identificar patología asociada, enmascarada y/o potencial.

-         Identificar factores de riesgo.

         -         Identificar las pacientes que necesitan exámenes complejos.

Para el presente estudio se seleccionaron 60 pacientes que consultaron en la sección de Uroginecologia del Departamento de Tocoginecologia del Hospital de Clínicas “ José de San Martín” entre los años 1993 al 2000.

La metodología diagnostica preoperatoria empleada fue:

-         Anamnesis dirigida.

-         Examen pélvico ginecológico.

-         Valoración dinámica del diafragma pelviano (anatómico-funcional).

-         Q-Tip test.

-         Prueba de competencia uretral en decúbito dorsal y de pie, con prolapso reducido.

-       Exámenes Complementarios: (Diagnostico por Imágenes, E. Urodinamico, etc.), para reconocer   la incompetencia uretral “a signo positivo” sin síntoma.

-      Citología cervical y estudio de cavidad endometrial.

 Para la clasificación de la disfunción del diafragma pelviano se utilizo:

 Clasificación clínica del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras (W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesión anatómica en cinco grados, 0 grado sin descenso, 1 grado el punto de referencia de la lesión anatómica, llega a la espina isquiática, 2 grado el punto de referencia esta entre la espina isquiática y el himen, 3 grado, el descenso llega hasta el himen, y 4 grado el descenso va mas allá del himen.

Clasificación Funcional del diafragma pelviano(9): Para la evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional (cuadro 2); para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras de contracción y relajación, teniendo el cuidado especial de no involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.

 (Cuadro 2).

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL.

   Los Standard y definiciones empleados fueron consecuentes de acuerdo con las propuestas de la International Continence Society 1976 (10).

 Los criterios de exclusión al trabajo fueron:

-         Afecciones Clínicas agudas o crónicas intercurrentes.

-         Afecciones Neurológicas.

-         Afecciones Psíquicas.

-         Lesiones congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior.

-         Orina residual mayor de 10% de la Capacidad Cistometrica Máxima.

-         Estudio Urodinamico de Vejiga Inestable, y/o flujometria menor a 10 ml/seg.

-         Pacientes mayores de 92 años. 

La disfunción del diafragma pelviano (anatomico – funcional), supone en la mayoría de los casos un enfoque quirúrgico, aunque también es posible la rehabilitación pelviana en un numero de casos como complemento o terapéutica.

Coincidimos con Nichols, DH., 1990, en que “no hay una operación estándar que restaure a la satisfacción de ambas partes la integridad de las estructuras de sostén pelviano en cada paciente” (11).

Consideramos que el tratamiento quirúrgico del prolapso genital tiene objetivos y criterios de selección que deben ser tenidos en cuenta (12) 

Los objetivos son:

-         Reponer los órganos a su posición normal.

-         Utilizar elementos útiles y duraderos para la plástica.

-         Reparar las alteraciones concomitantes en la medida de lo posible (incontinencia de orina).

-         Conservar la función del órgano restaurado.

-         Efectuar técnicas que no pongan en riesgo la vida del paciente.

 Las pacientes fueron divididas en 2 grupos: Al Grupo 1 correspondió, 30 pacientes a las que se les realizo, Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer / Le Fort, y al Grupo 2,  correspondió 30 pacientes en las cuales el tratamiento quirúrgico fue la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward, con colporrafia anterior y posterior mas miorrafia de los elevadores del ano (Pubococcigeo), y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (Ligamento útero sacro, cardinales, y redondos).

En los casos de presencia de incontinencia de orina stress, se le efectuó una técnica anti incontinencia.

En cuanto a los criterios de selección es habitual considerar.

-         Edad.

-         Factores de riesgo clínico.

-         Variedad de prolapso genital.

-         El impacto de la patología asociada.

-         Actividad genital.

-         Necesidad de conservar el deseo de reproducción.

Todas las pacientes operadas en el presente estudio fueron informadas del procedimiento a realizar, para la obtención del consentimiento informado.

Para el análisis estadístico se utilizo Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

RESULTADOS.

 En el cuadro 1, se muestra la distribución de las pacientes de ambos grupos, según edad y paridad, en la que no observamos diferencia significativa en la comparación de las variables edad y paridad de ambos grupos.

 Cuadro 1.

Distribución de pacientes según edad y paridad. 

En el cuadro 2, se muestra la distribución de las pacientes en ambos grupos, según el diagnostico de tipo de incontinencia.

 Cuadro 2.

* Incontinencia de orina Signo en 8 pacientes, en cada grupo. 

En el cuadro 3, se muestra la distribución de la pacientes en ambos grupos, según el procedimiento quirúrgico, y la técnica anti incontinencia empleada (no se enfatiza sobre las mismas porque no es el objetivo del trabajo), al Grupo 1, de pacientes se les realizo Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer – Le Fort, y al Grupo 2, correspondió la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward con colporrafia anterior y posterior con miorrafia de los elevadores del ano y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (ligamento útero sacro, cardinales, y redondos). 

Cuadro 3.

El tiempo quirúrgico máximo fue considerado en minutos desde el comienzo de la realización de la anestesia al momento que la paciente fue trasladada a la sala de  recuperación post anestésica, en el cuadro 4 observamos la distribución de los pacientes del grupo 1 y 2,  comparado con el trabajo de Denehi, TR., y col., no observando diferencias significativas al comparar grupo 1 y 2, como así también con el de Denehi, TR., y col.

 Cuadro 4.

 El análisis de las complicaciones intra y post operatorias, si bien no fueron significativas desde el punto de vista medico, es de hacer notar que no presentaron complicaciones en el grupo 1 de las pacientes operadas con Colpocleisis Parcial, las complicaciones observadas en el grupo 2 de las pacientes sometidas a Histerectomía Vaginal se muestran en el cuadro 5. No se observo diferencia significativa al comparar con el trabajo de Denehy, TR., si al comparar el grupo 1 versus el grupo 2,  p = 0,015.

 Cuadro 5.

 En el cuadro 6 se muestra los dias de internacion para ambos grupos 1 y 2, y su comparación con el trabajo de Denehi, TR, y col., no observando diferencias significativas en ambos grupos, así como también en ambos trabajos.

 Cuadro 6.

 También observamos que el 23,3 % (7/30) de las pacientes del grupo 2, presentaron orina residual > de 50 ml, que recuperaron micción antes de la tercer semana del post operatorio, no observando este trastorno miccional en el grupo 1.

Desde el punto de vista de residiva anatómica, observamos en el grupo 1, un caso de elitrocele, y otro de cistocele atribuibles a falla técnica, en el grupo 2 se observo un caso de prolapso de cúpula.

 DISCUSIÓN.

 El incremento en las consultas por disfunción del diafragma pelviano, en pacientes mayores de 70 años, en la proyección al año 2030, presentada por Luber y col., y Olsen Justifica el análisis de métodos preventivos diagnósticos terapéuticos para este grupo etareo.

Es por ello que hoy nos ocupamos de la Colpocleisis Parcial de Neugbauer / Le Fort como alternativa terapéutica en las pacientes con prolapso genital de tercer grado y con  riesgo quirúrgico que haga preferible la selección de esta técnica quirúrgica. En los últimos 20 años la “Colpocleisis Parcial”, fue parcialmente desplazada por la complicación de incontinencia de orina atribuida a la misma, por la histerectomía vaginal y las colposacropexias, atribuyéndosele mejores resultados a estas ultimas.

El análisis de los resultados del trabajo muestra que el 26,6% (8/30), en cada grupo presento incontinencia de orina de stress signo, diagnosticado posterior a la reducción del prolapso genital, los mismos hubieran causado la aparición de la IOS, en el post operatorio, complicación que podría ser el observado por Rithey, en el post operatorio de Colpocleisis Parcial (persistencia no tratada?).

La uretra femenina en la post menopausia alejada sufre cambios que alteran los “mecanismos esfinterianos”, de allí que recomendamos reforzar el soporte de la unión uretrovesical como agregado de la técnica de la Colpocleisis Parcial o bien el empleo de procedimientos anti incontinencia cuando existe incontinencia de orina de Stress.

No hallamos diferencias significativas entre este trabajo y el de Denehi y col., solo observamos diferencia significativa en las complicaciones post operatorias entre el grupo 1 y 2 (p = 0,015).

En la evolución del post operatorio, observamos en el grupo 1, dos recidivas vinculadas a falla técnica, un elitrocele, y un cistocele, y en el grupo 2, una recidiva de prolapso de cúpula vaginal probablemente debido a que la histerectomía vaginal, por si solo no es un tratamiento del prolapso genital, sino aquellos procedimientos agregados a la misma.

Como resumen podemos considerar que la Colpocleisis Parcial a lo Neugbauer – Le Fort es una técnica adecuada para el tratamiento del prolapso genital en pacientes con edad avanzada y alteraciones clínicas que no permitan o hagan preferible esta variable, que presenta como ventajas:

-         Tiempo quirúrgico breve.

-         Escasa perdida sanguínea.

-         Efectividad terapéutica.

-         Posibilidad de realizar anestesia regional.

-         Deambulancion precoz.

-         Bajo promedio de internacion.

-         Bajo índice de recidiva por causa atribuible a la técnica bien realizada.

-         Rápida recuperación miccional.

-         Sin deseo de relaciones sexuales.

Obviamente su indicación es especifica para aquellas pacientes con alto riesgo medico quirúrgico sin deseo de actividad sexual y con prolapso genital avanzado. Bajo estas premisas consideramos que esta variedad de técnica debe ocupar nuevamente un lugar en la toma de decisiones terapéutica en las pacientes de edad avanzada.

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6)    ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO DEL PROLAPSO GENITAL RECIDIVADO.

 PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ; Dra. Alicia BERTOTTI; Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.

Introducción.

Las pacientes que han tenido cirugía para el prolapso y presentan recidiva (PGR), usualmente son evaluadas y clasificadas acorde con el grado de descenso a través de la vagina o con el tipo de órgano secundariamente involucrado ⁽¹⁾. Además de ello se han descrito diversos métodos para la evaluación clínica de la capacidad funcional y/o competencia del piso pelviano ^(2-5).

La incorporación de estudios neurofisiológicos en la evaluación de la función y disfunción del piso pelviano, nos ha dado la oportunidad de incorporar mayores conocimientos en los mecanismos pato fisiológicos del prolapso genital ^(6-21). La mayoría de estos estudios fueron relacionados con el análisis de la incompetencia esfinteriana, especialmente la incontinencia de orina en la mujer y pocos a la disfunción muscular del diafragma pelviano en el prolapso genital.

En 1989 Smith, Hosker y Warrel ^{(22, 23)}, comunicaron la presencia de denervacion parcial de los músculos del diafragma pelviano, en la etiología del prolapso genital, y de la incontinencia de orina. Ese mismo año Gilping, SA.; Goslind, JA., and col., ⁽²⁴⁾, corroboraron esta hipótesis utilizando análisis histoquimicos. En 1990 Swash, M., ⁽²⁵⁾, propuso “la hipótesis neurogenica de la incontinencia de stress”

En 1995 Deindl, F., and col., ⁽²⁶⁾, reafirmaron la importancia de los aspectos evolutivos del diafragma pelviano y de la hipótesis neurogenica. A su vez, demostraron la presencia de patrones anormales de la actividad muscular (en tiempo y en coordinación), en el prolapso genital e incontinencia de orina.

Nuestro grupo en publicaciones previas ^(27-30), comunico los resultados de distintos estudios neurofisiológicos en pacientes con distintos grados de prolapso genital.

Objetivo.

El objetivo del presente trabajo, fue evaluar la respuesta neurofisiológica pelviana (somática y autonómica), en prolapso genital recidivado, mediante distintas técnicas electrofisiológicas.

Material y Métodos.

Este estudio fue realizado de 1991 a 1994, en la unidad de Uroginecologia y Cirugía Vaginal y Neurología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Se estudiaron 43 pacientes divididas en: grupo 1 mujeres sin prolapso genital (grupo control) 22 (51,2%), y grupo 2 pacientes con prolapso genital recidivado (PGR), 21 (48,8%), posterior a 2 o mas cirugías de prolapso genital. Su distribución según edad, paridad, tiempo de menopausia y grado de prolapso se muestra en la figura 1 y el cuadro 1.

Figura 1.

 Cuadro 1. 

Distribución de pacientes sin y con prolapso genital recidivado, en relacion con la edad, paridad y tiempo de menopausia.

 Los criterios de exclusión comprendieron a pacientes con afecciones neurológicas o lesiones asociadas, enfermedades sistémicas, lesiones congénitas o malignas, infecciones ginecológicas, alcoholismo y/o drogadicción, mujeres embarazadas y mayores de 80 años.

Se realizo una historia clínica general y uroginecologica, examen físico (pélvico, rectal y neurológico), y análisis de orina. Para la realización de los estudios electrofisiológicos (Potenciales Evocados Somato sensitivos y Reflejos Pelvianos o Sacros), se utilizo un equipo de electro miografía (Disa 1500), de cuatro canales en un ambiente calido.

 - Potenciales Evocados Somato sensitivos: Cuadro 2.

 Para el registro de los Potenciales Evocados Somato sensitivos se utilizaron electrodos monopolares de inserción tipo Disa 13 L 70, colocando el electrodo activo en Pz, 2 cm., posterior a Cz, y la referencia sobre Fz, de acuerdo con el sistema internacional de EEG., 10-20 ^(6-11).

Para la estimulación del nervio dorsal del clítoris ⁽²⁷⁾, para la obtención de los potenciales evocados pudendos (PEP), se utilizo un electrodo de superficie bipolar tipo Disa 13 K 62, colocando el cátodo sobre el clítoris y el ánodo en el surco ubicado entre los labios mayor y menor, aplicando estímulos de onda cuadrada de 0,2 mseg., de duración, frecuencia de 2 Hz.

Para la estimulación de la unión uretro vesical para la obtención (PE/UUV) ⁽²⁷⁾, se utilizo un par de electrodos colocados a 7 mm., entre si sobre un catéter tipo foley Nº 10, mediante el cual se aplicaron estímulos de onda cuadrada de 0,2 mseg., de duración a una frecuencia de 2 Hz.

Se utilizaron intensidades equivalentes a 2-3 veces el umbral sensitivo, siempre acorde con la tolerancia del paciente. Se promediaron 1000 2000 respuestas y repetidas al menos una vez para asegurar reproductibilidad. Se utilizaron filtros de 20 Hz./ 2 Khz. El tiempo de análisis fue 100 mseg., para potenciales evocados somato sensitivos pudendos (PEP), y de 200 mseg., para los potenciales evocados de la unión uretrovesical (PE/UUV). Las latencias fueron medidas desde el estimulo a los picos de P1 para las respuestas pudendas y P2 para las respuestas de la unión uretrovesical.

Para el análisis de los resultados de los potenciales evocados somato sensitivos se tomaron valores de un trabajo previo ⁽²⁷⁾, (PEP., lat., 40 mseg., PE/UUV., lat., 84 mseg.).

 Cuadro 2.

Potenciales Evocados Somatosensitivos (PES).

Estimulacion. 

*   2 cm., posterior de vertex.

** De acuerdo al sistema internacional de EEG. 10-20.

 - Reflejos Pelvianos o Sacros: Cuadro 3.

 Los registros de los reflejos pelvianos o sacros se realizaron a nivel de esfínter externo del ano, utilizando electrodo de superficie tipo St. Mark´s (Dantec 13 L 40) ^(27-30), el tiempo de barrido analizado fue de 100 mseg., utilizando una banda pasante de 20 Hz/ 2 KHz. Se midió el tiempo de aparición de las respuestas o latencia de los reflejos en mseg., (la más corta de una serie de respuestas obtenidas posterior a una serie de estímulos).

1)      Reflejo Bulbo Cavernoso (RBC) ^{(28, 30)}: Se estimulo el nervio dorsal del clítoris, utilizando un electrodo transcutaneo Disa 13 K 62, aplicando estímulos eléctricos con una intensidad supra umbral, a una frecuencia de 0,2 Hz, y una duración media de 0,2 mseg.

2)      Reflejo Pudendo Profundo (RPP) ^{(29, 30)}: Se estimulo el tronco del nervio pudendo, a nivel de la espina isquiática antes de su división en nervio rectal inferior y nervio perineal, a través del recto, utilizando el electrodo distal del St. Mark´s montado en la punta del dedo índice, aplicando estímulos eléctricos de 0,2 mseg., de duración y una frecuencia de 0,2 Hz.

3)      Reflejo Uretra Pudendo (RUP) ⁽³⁰⁾: Se estimula la unión uretrovesical, utilizando electrodo de superficie tipo anillo, montado sobre un catéter tipo foley Nº 10, colocando el electrodo proximal en el tercio superior de uretra, aplicando estímulos eléctricos de 0,2 mseg., y una frecuencia de 0,2 Hz.

 Cuadro 3.

Reflejos del Diafragma Pelviano.

Para el análisis de los resultados de los reflejos pelvianos se tomaron valores de punto de corte de trabajos previos, (RBC., lat., 41 mseg., RPP., lat., 40 mseg., RUP., lat., 69 mseg.) ^(28-30).

Todas las pacientes involucradas en este estudio, dieron su consentimiento de acuerdo a los enunciados en la declaración de Helsinki. Este trabajo fue aprobado por el comité de ética.

El análisis estadístico fue realizado con el Student´s t-test y el test del Chi – cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p=<0,05.

Resultados.

En el análisis de las variables edad, paridad y tiempo de menopausia entre los grupos, control y el de prolapso genital recidivado, no hubo diferencias significativas, cuadro 1.

Potenciales Evocados Somato Sensitivos (Cuadro 4).

-          Potencial Evocado Pudendo (PEP): Respuestas anormales fueron encontrados 5/22 (22,7%) lat. Media 39,5±5 ml/seg., en el grupo control, y  9/21 (42,8%), lat., media 39,5±7,2 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

-          Potencial Evocado de la Unión Uretrovesical (PE/UUV): Respuestas anormales fueron encontrados en 5/22 (22,7%) lat., media 77,4±22,2  ml/seg., en el grupo control  y  8/21 (38%), lat., media 80,4±13,5 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

Cuadro 4.

Potenciales Evocados Somato Sensitivos.

Resultados. 

Reflejos Pelvianos Alterados (Cuadro 5).

-          Reflejo Bulbo cavernoso (RBC): Respuestas anormales fueron encontrados en 1/22 (4,5%) lat. Media 34±7,5 ml/seg., en el grupo control, y  13/21 (61,9%), lat., media 41,8±7,2 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (x=16; p=0,005).

-          Reflejo Pudendo Profundo (RPP): Respuestas anormales fueron encontrados en 8/22 (36,3%) lat., media 38,1±5  ml/seg., en el grupo control, y  15/21 (71,4%), lat., media 41,5±7,4 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (x=5,28; p=0,025).

-          Reflejo Uretropudendo (RUP): Respuestas anormales fueron encontrados en 1/22 (4,5%) lat. Media 51,2±11,2 ml/seg., en el grupo control,  y  4/21 (19%), lat., media 59±13,1 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

 Cuadro 5.

Reflejos del Diafragma Pelviano.

Resultados. 

 Si consideramos la alteración de uno de los reflejos pelvianos como indicador de disfunción del diafragma pelviano, observamos que 18/21 (85,7%), de las pacientes con prolapso genital recidivado presenta algún grado de daño nervioso pudendo.

 Discusión.

 La presencia, el diagnostico y la terapéutica del prolapso genital recidivado, siguen constituyendo un desafió diagnostico y terapéutico para el ginecólogo actual. El mejor conocimiento de los mecanismos pato fisiológicos en juego probablemente permita la adecuación de variantes diagnosticas y terapéuticas que disminuyan su frecuencia. Es por ello que incorporamos esta metodología de estudio, en la evaluación del prolapso genital recidivado, no efectuada habitualmente.

En 1989 Smith ^{(22, 23)}, demostró la parcial denervacion del piso pelviano en pacientes con prolapso genital, mediante el uso de electro miografía de fibra única. En 1990 Allen ⁽¹⁹⁾ (del mismo grupo), determina la denervacion parcial del diafragma pelviano (80%), en mujeres primíparas. En nuestro grupo control (multíparas sin prolapso genital), el 40,8% correspondió a pacientes con reflejos pelvianos alterados (RBC-RPP), porcentaje mucho menor que el precedente, dado que las pacientes no presentaban prolapso genital.

El análisis del PEP., en pacientes con PGR.,  muestra 9/21 (42,8%), con respuesta alterada. La alteración de las fibras sensitivas podría reducir el input sensitivo, con la consiguiente alteración de los mecanismos centrales del control motor ⁽²⁶⁾. El estudio de las aferencias autonómicas PE/UUV. P2, en el grupo PGR., muestra 8/21 (38%), pacientes con respuesta alterada, de las cuales 3 presentan el RUP., alterado, lo que nos lleva a inferir que en las 5 pacientes restantes, el daño podría estar a nivel supra conal. Ambos potenciales evocados somato sensitivos no presentaron diferencias significativas al ser comparados con el grupo control.

Si consideramos uno de los dos reflejos (RBC-RPP), alterados como indicador de neuropatía pudenda y/o disfunción del diafragma pelviano, observamos que el 85,7 % de las pacientes con PGR., presenta respuesta anormal. Observando diferencia significativa en ambos reflejos al ser comparado con el grupo control, cuadro 5.

Estos resultados avalan la hipótesis, de que la disfunción del diafragma pelviano es probablemente debida a una neuropatía pudenda, sustentando la hipótesis de daño nervioso en pacientes con prolapso genital recidivado.

Los resultados encontrados confirman la presencia de deterioro de la función neuromuscular del diafragma pelviano en el PGR. Estos hallazgos nos permiten abrir nuevas perspectivas en el diagnostico de las disfunciones del diafragma pelviano. Futuros estudios permitirán determinar las implicancias pato fisiológicas y terapéuticas de la neuropatía pudenda en la recidiva del prolapso genital.

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4)  NUEVO TEST DE VALORACIÓN DINÁMICA DE LA FUNCIÓN DEL PISO PELVIANO EN LA MUJER

  Prof. Adj. Oscar Contreras Ortiz;  Dr. Feliciano Coya Nuñez;

RESUMEN

            La valoración clínica del Piso Pelviano, en la práctica gineco-obstétrica, está habitualmente limitada al grado de lesión anatómica, sin considerar los aspectos funcionales de la musculatura perineal.

            Evaluamos una clasificación funcional y el Test del Dispositivo Intravaginal (D.I.V.) procurando cuantificar y estandardizar la respuesta funcional del Piso Pelviano. Se analizó la correlación del Test del Dispositivo Intravaginal (DIV) con la clasificación funcional y el tipo de lesión anatómica, comparándolos con el Grupo Control.

            Se estudiaron 185 pacientes, correspondiendo 65 (35,1 %) a pacientes sin prolapso genital y 120 (64,9 %) a pacientes con prolapso genital.

            El estudio estadístico se efectuó aplicando el índice de Spearman y Pearson, el Chi-Cuadrado y la Curva de Roc.

            Existió  correlación  aceptable  entre el  Test del  DIV y  la Clasificación  Funcional  (-0,75), no así con la Clasificación Anatómica (- 0,59).

            Utilizando como "gold-standar la clasificación funcional, el Test del DIV demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo positivo (73,95), Valor Predictivo negativo (87,64).

            El análisis con el Chi-cuadrado mostró diferencias significativas entre las pacientes sin prolapso genital Vs. pacientes con prolapso genital (X2 = 58,28  p = 0,005).

              El mayor grado de lesión anatómica se correspondió con mayor grado de disfunción perineal.

Palabras claves:  Piso Pelviano, Prolapso Genital, Disfunción del Piso Pelviano, Clasificación.

SUMMARY

            The Pelvic Floor examination, in the gynecology and obstetrics practice, is habitually limited to the type of anatomic lesion, regardless the functional aspects of the perineal musculature.

            We assessed a functional classification and the Intravaginal Device (IVD) trying to quantify and standarize the Pelvic Floor functional response. We analyzed the Intravaginal Device (IVD) Test correlation with the functional classification and the type of anatomic lesion, making a comparison with a Control Group.

            Out of the 185 patients who were studied, 65 (35,1%) were patients without genital prolapse (Control Group) and 120 (64,9%) were patients with genital prolapse.

            The Spearman and Pearson Index, the Chi Square Test and the Ruc Curve were used to carry out the statistic study.

            There was an acceptable correlation between the IVD Test and the Functional Classification (-.75), unlike the Anatomic Classification (-.59).

            Using the Functional Classification as the "gold standard", the IVD Test showed: 86.58% Sensitivity, 75.72% Specificity, + 73.95% Predictive Value, - 87.64% Predictive Value.

            The Chi square analysis proved significant differences between patients without genital prolapse and those with X2 = 58.28 p = < 0,005 genital prolapse.

               A greater degree of anatomic lesion corresponded to a greater degree of perineal dysfunction.

INTRODUCCIÓN

            Para el análisis de la función y disfunción pelviana en la mujer, se han utilizado métodos: clínicos ^(1-2-3-4), dispositivos intravaginales que valoran la función y/o presión ^(5-6-7-8) y estudios neurofisiológicos del piso pelviano, que permiten reconocer alteraciones en la actividad neuromuscular ^{(9-10-11 )}.

            Habitualmente el ginecólogo / obstetra, considera los diversos grados de lesión anatómica del piso pelviano femenino (prolapso genital, desgarros, cicatrices.) no así la respuesta funcional, de las estructuras neuromusculares del mismo.

            Es por ello que en un trabajo previo ⁽⁴⁾, propusimos el empleo de una clasificación, para  evaluar la función perineal muscular en el exámen de rutina, homologable a las utilizadas en neurología clínica ^(12-13-14).

            Esta clasificación funcional, nos posibilitó reconocer fallas en la actividad dinámica de la musculatura pelviana asociada o no a lesiones anatómicas, con un valor  predictivo positivo del + 91.46 %, y  negativo de - 56,3 %.

            Por tratarse de un método subjetivo, la capacitación del médico en su empleo es importante. 

            Plevnik y col. y otros ^(5-6-7) emplearon un método para el entrenamiento de la musculatura pelviana en la mujer, basado en el uso de "conos" intravaginales. El principio no es nuevo: en la antigua China, se describió el uso de  "huevos de piedra"  para el reforzamiento del piso pelviano, con el objeto de aumentar la satisfacción  sexual.  

            Con el objeto de incorporar a la clasificación clínica (subjetiva) un método objetivo simple y sencillo, es que proponemos utilizar dispositivos intravaginales de distinto peso e iguales medidas para evaluar la función y disfunción perineal en la mujer.

OBJETIVO

            Valorar la  función y disfunción del piso pelviano mediante el uso de dispositivos intravaginales, en pacientes con y sin prolapso genital, correlacionándola con  la clasificación  funcional clínica y la  clasificación  anatómica.

MATERIAL Y MÉTODO

            Se estudiaron 185 pacientes, 65 (35.1%) sin prolapso genital (Grupo Control) y 120 (64.9%) con distintos grados de prolapso genital: 34 (18.4%) con prolapso genital de I grado, 62  (33.5%) de II grado y 24 (13 %) de III grado. (Cuadro 1).

            Las edades oscilaron entre 17-80 años, (x = 49.9 ± 15.9 a); su distribución en relación a  paridad y tiempo de menopausia se muestra  en  Cuadro 2.

Los criterios de exclusión fueron:

            1. Pacientes de 80 años.

            2. Pacientes con afecciones neurológicas o clínicas asociadas.

            3. Pacientes con lesiones congénitas, infecciosas y tumorales del tracto genital inferior

            4. Embarazo o puerperio.

En la metodología diagnóstica se empleó :

            1. Anamnesis dirigida.

            2. Valoración Anatómica del Prolapso Genital, (Clasificación anatómica).

            3. Diagnóstico por Imágenes (Ultrasonografía).

            4. Valoración dinámica de la función del piso pelviano (Clasificación Funcional).

            5. Test del dispositivo intravaginal. (D.I.V).

Para la valoración clínica del piso pelviano, se utilizó:

1. La Clasificación Anatómica, interpretándose como grado I, los descensos vesicales, rectales y/o uterinos, que llegan al tercio medio de vagina, grado II, los que llegan al introito, grado III, a los que sobrepasan el introito.⁽¹⁵⁾.

2. La Clasificación Funcional, fue descripta en una comunicación previa (4)

            0: Sin función perineal objetiva, ni a la palpación.

            1: Función perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpación.

            2: Función perineal objetiva  débil, reconocible a la palpación.

            3: Función perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpación.

            4: Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la palpación.

            5: Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la palpación  > 5 seg.

3. El Test del dispositivo intravaginal (D.I.V.), consiste en la colocación de elementos ovoides en vagina, de medidas iguales y peso de 25 - 35 - 45 - 55 y 65 gramos, numerados del 1 al 5 respectivamente (Diseñados para el estudio). Con la paciente de pie se observa por un minuto si dicho dispositivo es eliminado sin esfuerzo (prueba pasiva) y posteriormente es sometida a pruebas de esfuerzo (prueba activa).  El score del test corresponde al numero del dispositivo que es  mantenido en ambas pruebas.

             A todas las pacientes participantes del estudio, le fue explicado el procedimiento, para la obtención del  consentimiento informado.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

            Para el análisis estadístico, se utilizaron, el coeficiente de correlación de Spearman (Ordinal); el coeficiente de correlación de Pearson (Cuantitativo); el test de Chi-cuadrado y la Curva de Roc.

RESULTADOS

            El análisis con los coeficientes de correlación de Spearman y Pearson mostró una correlación aceptable entre el test del D.I.V. y la clasificación funcional ( - 0,75 ) lo cual permitió la comparación entre ambas valoraciones de función perineal.

            No se halló correlación aceptable con la clasificación anatómica  ( - 0,59 ).

            Con el objeto de buscar el punto de mayor diagnóstico se realizaron distintos puntos de corte en los resultados del test del D.I.V.: Para el punto de corte en la pesa N 1: la Sensibilidad fue de 53.65 %, Especificidad 96.11 %; el Nº 2 : Sen. 86.58%, Esp. 75.72%; el N 3:  Sen. 90.24 %, Esp. 63.10 %; el Nº 4:  Sen 95.12 %, Esp. 47.57%.  Analizando estos resultados con la Curva de Roc., se observó que el punto de mayor deflexión o de mayor diagnóstico se encuentra en el punto de corte N 2 del test del D.I.V. (Figura 1)

            Obtenido el punto de mayor diagnóstico y considerando como "gold-standard" la clasificación funcional el test del D.I.V. demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo + 73,95 %, Valor Predictivo - 87,64 % . (Cuadro 3).

            Al realizar un punto de corte en el test del D.I.V  N 2 observamos: 9/65 (13.8%), de las pacientes del grupo control (sin prolapso genital) y 87/120 (72,5%) de las con prolapso genital, presentaban hipoactividad muscular perineal  clasificada de 0 - 2 . (Cuadro 4).

            El análisis con el test del Chi cuadrado mostró diferencias significativas entre las pacientes sin prolapso genital  Vs. pacientes con prolapso X2 = 58,28  p = 0,005.(Cuadro 4)

            Existe la posibilidad de interpretación dudosa, en casos de: Nulíparas en Post-menopausia, Prolapsos Genitales de III grado, Desgarro Perineal de III grado. 

DISCUSIÓN

            Habitualmente en el estudio de las pacientes con prolapso genital y disfunción pelviana, el ginecólogo general, evalúa el grado de lesión anatómica o descenso.

            Nuestra propuesta esta orientada a la valoración dinámica del piso pelviano, por tratarse de uno de los mecanismos patofisiológicos del prolapso genital.  Es por ello que propusimos una clasificación funcional clínica ⁽⁴⁾ y el test del D.I.V. que es motivo del presente trabajo.

            El test del D.I.V. y  la Clasificación  Funcional, mostraron una correlación aceptable (- 0,75)  que  permite la comparación de sus resultados, no así  la Clasificación  Anatómica  (-0,59) probablemente debido a que esta ultima solo cuantifica grado de lesion.

            Por otra parte el test del D.I.V. valora la actividad funcional y la continencia pelviana, que podrian estar alteradas por lesiones neuromusculares.

              El test del D.I.V. demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo + 73,95 %, Valor Predictivo - 87,64 %, que resulta adecuado para un procedimiento simple, sencillo y de bajo costo.

            Las disfunciones del piso pelviano, pueden estar relacionadas con el efecto traumático del parto, la involución tisular post-menopáusica y/o alteraciones de la inervación muscular, independientemente de la presencia del prolapso genital.

            La identificación y evaluación clínicamente estandarizada con los test propuestos permite un diagnóstico mas completo de estas disfunciones.

            En las pacientes con prolapso genital observamos que el mayor grado de lesión anatómica, se correspondía con el mayor grado de lesión funcional.

            Consideramos importante que la valoración funcional del piso pelviano femenino, sea incorporado al exámen clínico de las pacientes, especialmente en aquellas que presentan incontinencia de orina, lesiones neurológicas asociadas, diabetes, incompetencia anal, multíparas, por cuanto la falla  neuromuscular puede tener un significado en el diagnóstico final y posterior tratamiento. ^(16-17)

CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL

EN RELACIÓN AL TEST DEL D.I.V.

  CUADRO 2

  DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL EN  

RELACIÓN CON LA EDAD, PARIDAD  Y TIEMPO DE MENOPAUSIA .

  CUADRO 3

RESULTADOS DEL TEST DEL  D.I.V. Vs.  CLASIFICACIÓN FUNCIONAL PUNTO DE CORTE EN  2

- Sensibilidad = 86.58%      - Especificidad = 75.72 %.  - Valor Predictivo + 73.95 %      - Valor Predictivo  - 87.64 %  

  CUADRO 4

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL EN RELACIÓN AL TEST DEL D.I.V.  PUNTO DE CORTE EN GRADO  2

PUNTO DE CORTE EN Nº 2  X2 = 58,28  p = < 0,005

  GRAFICO 1

TEST DEL D.I.V.   -  CURVA DE ROC

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3) VALORACIÓN DINÁMICA DE LA DISFUNCIÓN PERINEAL EN LA MUJER PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN.

 PROF. ADJ. Oscar CONTRERAS ORTIZ;  DR. Feliciano COYA  NÚÑEZ.

 Departamento de Tocoginecologia, "Hosp.Gral. José de San Martín". Sección Uroginecología y Cirugía Vaginal  

RESUMEN.

            Usualmente, las fallas del piso pelviano, son clasificadas, de acuerdo con el grado de lesión anatómica presente (prolapso genital, desgarro perineal y/o incompetencia esfinteriana). Acorde con la misma, se efectúa el tratamiento quirúrgico. La clasificación del grado de disfunción perineal no ha sido incorporada a la práctica clínica hasta el presente.

            Se estudiaron 113 pacientes, acorde con una clasificación que evalúa la función perineal, en 6 grados, correlacionándola con la clasificación anatómica. Existió una correlación estadísticamente significativa, entre los casos de mayor lesión anatómica, con los de mayor lesión funcional (p = 0,006).

            La identificación del grado de lesión funcional, complementa el exámen pelviano, con un dato de implicancias clínico-terapéuticas importantes.

Palabras claves:  Piso Pelviano, Prolapso Genital, Disfunción del Piso Pelviano, Clasificación.

SUMMARY

            Generally, pelvic floor dysfunctions are classified according to the degree of the anatomical lesion (genital prolapse, perineal lesion and/or sphincterian incompetence). Accordingly, the appropiate surgical treatment is undertaken. Hitherto, the classification of the perineal dysfunction degree has not been assimilated to clinical practice.

            113 patients were studied, according to a classification evaluating the perineal function in 6 degrees, correlating it with the anatomical function. A correlation statistically significant was registered between the cases with severe anatomical lesions and those with higher dysfunctions (p = 0.006).

            The identification of the dysfunction degree complements the pelvic examination with data of major clinical-therapeutical implications.

INTRODUCCIÓN

  Clásicamentente  las  fallas del piso pelviano y  sus consecuencias, son  atribuidas a  la lesión  anatómica de  los  elementos  musculofasciales y ligamentos que constituyen el diafragma perineal (1).

  La consideración de cuales son los factores que mantienen los órganos pelvianos en su posición , conservando su movilidad fisiológica , ha sido motivo de controversia durante años. Como medio de fijación se consideraron los ligamentos y fascias y como medio de sostén la musculatura perineal superficial y profunda (elevador del ano y músculos superficia les del perineo) (2-3).

  Entre  los factores mas importantes en el mantenimiento de los organos genitales en su posición normal, figuran:

           a) Posición suspendida del útero.

           b) La fascia pélvica y los ligamentos.

           c) La actividad de la musculatura pelviana y su mecanismo de pinza.

  Otros autores (4-5-6-7-8) establecieron el equilibrio agonista/antagonista, del diafragma abdominal y pelviano y la repercusión de la presión visceral abdominal en la estatica pélvica.

  Pero  corresponde a  Berglas y Rubin (9), a Lawson (10), y otros (8-11) los conceptos dinámicos de la función perineal que valorizan la actividad muscular del piso pelviano.

  Pero los músculos, aisladamente no impiden las hernias, ni tampoco los ligamentos, sino que es un conjunto de factores estáticos y dinámicos que conjugan su acción para evitar los desplazamientos genitales.

  En el análisis clínico del prolapso genital hasta el momento se utiliza una  clasificación  anatómica, que los clasifica, solo considerando los distintos grados de descenso (2). Esta ha prestado durante años, gran  utilidad para su orientación diagnóstica y terapéutica.

  Proponemos su empleo conjunto con una clasificación funcional que permita valorar la función perineal y que sea homologable a criterios clínicos de disfuciones de otros músculos estriados. (12-13-14).

OBJETIVO

  Valorar la  función  perineal y  su alteración en pacientes  con disfunciones pelvianas, acorde con una clasificación funcional , determinando el grado de correlación con la clasificación  anatómica.

MATERIAL Y METODO.

Se estudiaron  113 pacientes con distintos grados de prolapso genital con o sin incompetencia esfinteriana (anal y/o urinaria). Interpretándose como grado I, los descensos, vesicales, rectales y/o uterinos, que lleguen al tercio medio de vagina, grado II, los que llegan al introito, grado III, a los que sobrepasan el introito (Clasificación Anatómica) (2).

  Los criterios de exclusión fueron:

     1.- Pacientes mayores de 80 años.

     2.- Pacientes con afecciones neurológicas o clínicas asociadas.

     3.- Pacientes con lesiones congénitas, infecciosas y tumorales del tracto genital inferior.

  Las edades de las pacientes estudiadas oscilaron entre 32-80 años siendo el promedio 56,4 ± 11, 6 años, la paridad promedio fue 2,4 ± 1,9  ;  82 pacientes post-menopausicas y 31 con actividad genital.

  Los grupos comparados segun su Clasificación Anatómica tuvieron similares, promedios de edad, paridad y tiempo de menopausia.

Cuadro 1.

  Noventa (79,6%) de estas pacientes, presentaban incontinencia de orina asociada con el prolapso genital.

  En la metodología diagnóstica se empleó :

      1.- Anamnesis dirigida.

      2.- Valoración Anatómica del Prolapso Genital, (Clasificación anatómica).

      3.- Uretrocistoscopía.

      4.- Prueba de competencia Uretral (Prueba de esfuerzo, Stress Test).

      5.- Cistomanometria.

      6.- Flujometria.

      7.- Diagnóstico por Imágenes (Ultrasonografia).

      8.- Valoración dinámica de la función perineal (Clasificación Funcional).

  Para este último ítem, se empleó una nueva clasificación , en 6 grados:

     0: Sin función perineal objetiva, ni a la palpación.

    1: Función perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpación.

     2: Función perineal objetiva  débil, reconocible a la palpación.

    3: Función perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpación.

    4: Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la palpación.

    5: Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la palpación  > 5 seg.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

  Para el análisis de la correlación entre ambas clasificaciones, se emplearon  los test de chi cuadrado y el de Fisher.

RESULTADOS

  En el cuadro 2 se describe la correspondencia entre ambas clasificaciones (Funcional y Anatómica). Al grado I de la clasificación anatómica correspondieron 27/113 (23,9%) pacientes, al grado II 54/113 (47,8%), al grado III 32/113 (28,3%).  Al considerar la clasificación funcional, al grupo 0  correspondieron  9/113 (8%) pacientes, al grupo 1  32/113 (28,3%),al grupo 2 33/113 (29,2%) al grupo 3 21/113 (18,6%), al grupo 4  14/113 (12,4%), al grupo 5  4/113  (3,5%).

  La dispersión que mostraron los resultados hizo que se considerara conveniente buscar un punto de corte en la Clasificación  Funcional.  En principio se eligió, el punto de corte en grado 3 , pero el análisis estadístico mostró que la coincidencia entre ambas clasificaciones, se debía probablemente al azar (X2=3,17  p = 0,20).

  Luego se eligió el punto de corte en el grado 2 y en este caso se comprobó que la coincidencia entre ambas clasificaciones se debía poco probablemente al azar ( X2 = 10,1 ;  p = 0,006).

  Al separarlas por grado de lesión anatómica observamos que 14/27 (51,8%), pacientes con prolapso genital  grado I , 32/54 (59,3%) con  grado II y 28/32 (87,5%) de las con grado III,  presentaban hipo actividad muscular clasificada de 0 a 2 de la clasificación funcional.

  Inversamente aquellas pacientes con función perineal mayor que 2 presentaban en su mayoría, menor grado de lesión anatómica : 13/27 (48,2%) de los de grado I, 22/54 (40,7%) en los de grado II y 4/32 (12,5%) en los de grado III. (Cuadro 3)

  Observándose también, que a mayor grado de disfunción perineal, (0-2) de la clasificación funcional, mayor fue el grado de lesión anatómica (II y III ), de la clasificación anatómica. Gráfico 1.

DISCUSIÓN

  Habitualmente, el prolapso genital en la mujer es clasificado acorde con el grado de descenso y el tipo de órgano que desciende con una clasificación anatómica (Uretrocistocele, Rectocele, Histerocele).

  El efecto traumático del parto y la involución tisular post-climatérica puede conducir, a una lesión anatómica (Prolapso Genital), y a una disfunción muscular pelviana asociada (15-16); habitualmente no valorada en el estudio clínico pelviano, a pesar de constituir uno de los mecanismos fisiopatólogicos importantes del prolapso genital con o sin incompetencia esfinteriana.

  Empleando la clasificación funcional propuesta, observamos que el 84,1 % de nuestras pacientes, con prolapso genital, presentaban algun grado de disfunción perineal, por lo que estaría justificada su evaluación más específica.

  Analizando las pacientes con escasa o nula función perineal, (0-2) de la clasificación funcional, observamos que 74/113 (65,4%), estaban incluidas en este grupo, por lo que a mayor grado de lesión anatómica, existió un mayor grado  de disfunción del piso pelviano.

  Hasta el momento el tratamiento del prolapso genital está orientado a su reparación anatómica con el empleo de distintas técnicas quirúrgicas, no considerándose en forma definida el grado de lesión funcional, persistente luego de la cirugía.

  Existen algunas propuestas actuales para la rehabilitación funcional de la musculatura perineal (17), pero para la adecuada evaluación de sus resultados y por ende su aplicabilidad clínica es necesaria la identificación uniforme de las muestras, para lo que podría usarse ésta clasificación.

  Por otra parte, existen disfunciones del piso pelviano con o sin incompetencia esfinteriana, en pacientes sin lesión anatómica significativa y aún en pacientes nulíparas que deberían ser específicamente consideradas.

  Es por ello, que proponemos la incorporación de una clasificación funcional, simple, sencilla, incorporable al examen pelviano habitual, que no requiere sofisticados equipos médicos, y que sumada a la clasificación anatómica permitirá una apreciación más completa de las pacientes.

CUADRO 1

 PUNTO DE CORTE GRADO  3     X2 = 3,17          p =  0,20

CUADRO 3

PUNTO DE CORTE EN GRADO  2   X2 = 10,1    p = 0,006 

GRAFICO 1

  PUNTO DE CORTE EN GRADO 2   X2 = 10,1   P= 0,006                       

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